AI kódovanie zvýšilo účty o 942 miliónov dolárov, príčina nie je dokázaná

Americká Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) zverejnila 24. septembra 2026 analýzu nemocničného účtovania, podľa ktorej intenzívnejšie vykazovanie zložitých hospitalizácií znamenalo pre jej členské poisťovne odhadovaných 942 miliónov dolárov dodatočných výdavkov za dva roky. Vyššie platby sa objavili v období, keď nemocnice začali častejšie používať nástroje AI na dokumentáciu a kódovanie. Analýza však neurčuje, akú časť nárastu spôsobili tieto nástroje.

Podľa Fierce Healthcare vzrástol podiel hospitalizácií vykázaných ako medicínsky komplexné z približne 37 % na začiatku roka 2023 na 40 % na konci roka 2025; asi 653 miliónov dolárov z odhadovaného zvýšenia platieb súviselo s vedľajšími diagnózami, ktoré posunuli vyše 55-tisíc prípadov do lepšie platených skupín. Ide o nároky amerických poisťovní Blue Cross a Blue Shield, nie o výdavky slovenských nemocníc. Podstatou sporu je, či nový kód presnejšie zachytáva stav pacienta, alebo zvyšuje úhradu bez zodpovedajúcej zmeny starostlivosti.

Vedľajšia diagnóza môže posunúť celý pobyt do drahšej skupiny

Pri americkom nemocničnom účtovaní sa hospitalizácia zaraďuje do skupiny DRG podľa hlavnej diagnózy, zákroku a ďalších vykázaných zdravotných stavov. Príbuzné skupiny majú stupne závažnosti: komplikácia alebo sprievodné ochorenie môže posunúť pobyt do stupňa s vyššou úhradou. Poisťovňa potom za ten istý hlavný zákrok platí viac, pretože účet opisuje pacienta ako náročnejší prípad. Vyššia platba teda nemusí znamenať ďalšiu operáciu ani dlhší pobyt.

Automatizácia môže tento posun uľahčiť. Kódovací nástroj prehľadá klinické poznámky, výsledky vyšetrení alebo laboratórne hodnoty a upozorní na vedľajšiu diagnózu, ktorá sa predtým na účte nemusela objaviť. Ak diagnóza spĺňa pravidlá vykazovania a patrí do vyššieho stupňa DRG, nemocnica môže dostať väčšiu úhradu aj pri podobnom priebehu liečby. Takýto rozdiel sám osebe nehovorí, či bola diagnóza správna: rozhodujúci je zdravotný záznam konkrétneho pacienta.

Číslo za vedľajšie diagnózy je preto dôležité pre vysvetlenie celkového odhadu. Ukazuje, kde sa veľká časť vyšších platieb v účtovacom systéme vytvorila: pri presune pobytov medzi stupňami závažnosti. Nevyjadruje sumu, ktorú by poisťovne ušetrili jednoduchým vypnutím AI. Časť stavov mohla byť klinicky opodstatnená, no pri staršom spôsobe spracovania záznamov sa nevykazovala rovnako dôsledne.

Pri operáciách čreva sa kódy a sledovaná liečba rozchádzali

Analýza podrobnejšie skúmala veľké operácie čreva, pri ktorých môže vedľajšia diagnóza zmeniť stupeň účtovaného pobytu. Porovnávala nemocnice s výraznejším rastom vykazovanej zložitosti s ostatnými a sledovala aj intenzívnu starostlivosť, transfúzie, opakované operácie či dĺžku pobytu. Pri vyššom podiele zložitých účtov nevidela zodpovedajúci nárast týchto ukazovateľov liečby. Takýto rozdiel vysvetľuje, prečo poisťovňa spája vyššie platby so spôsobom kódovania.

Príkladom je anémia uvedená ako vedľajšia diagnóza po operácii čreva. Ak jej vykázanie zmení stupeň DRG, účet stúpne, hoci pacient nepodstúpi transfúziu. Neprítomnosť transfúzie však nie je dôkazom nesprávnej diagnózy; pacient s anémiou ju nemusí potrebovať. Porovnanie počtu diagnóz s počtom výkonov vie odhaliť neobvyklý vzorec, ale nedokáže rozhodnúť o oprávnenosti jednotlivého účtu.

Podobné obmedzenie platí aj pre ďalšie sledované úkony. Sprievodné ochorenie môže ovplyvniť dohľad nad pacientom alebo rozhodovanie lekára bez toho, aby v poistnom nároku pribudla výrazná procedúra. Naopak, ak sa pri podobných pacientoch mení najmä klasifikácia a nie zaznamenaná starostlivosť, vzniká otázka, čo nové označenie meria. Údaje z nárokov ukazujú, čo nemocnica vykázala a čo poisťovňa zaplatila; úplný klinický obraz pacienta neposkytujú.

Vyššie platby otvorili spor o presnosť kódov

Dodávatelia automatizovaného kódovania vidia vo vyšších platbách aj možnosť, že nemocnice konečne zachytávajú oprávnené diagnózy, ktoré predtým v účtoch chýbali. Hamid Tabatabaie, šéf spoločnosti CodaMetrix, pre Healthcare Dive povedal: „Codes are supposed to be codes of clinical concepts.“ Jeho argument oddeľuje presnejší opis zdravotného stavu od otázky, akú platbu má takýto opis vyvolať.

Odhad poisťovní vychádza z anonymizovaných poistných nárokov, nie z kontroly úplnej dokumentácie každého pacienta ani z merania účinku konkrétneho programu AI v jednotlivých nemocniciach. Preto z neho nemožno vyvodiť, že všetky dodatočné diagnózy boli neplatné alebo že celý nárast platieb spôsobila automatizácia. Presvedčivejšie oddelenie jej vplyvu od zmien v skladbe pacientov a dôslednejšieho ručného kódovania by vyžadovalo údaje o používaní nástrojov spolu s klinickými záznamami porovnateľných prípadov.

Pre amerických poistencov je rozdiel medzi oprávnenou a neoprávnenou vyššou úhradou podstatný: platby nemocniciam môžu ovplyvniť poistné aj spoluúčasť. Zverejnený súhrnný odhad však nehovorí, koľko navyše zaplatil konkrétny pacient. Spor sa bude rozhodovať pri jednotlivých diagnózach a pravidlách úhrad: tam sa ukáže, či automatizácia zachytila skutočný zdravotný stav, alebo len našla ďalšiu cestu do drahšej platobnej skupiny.