Что такое ДМС

Здравствуйте!

Как обойти очереди в поликлиниках с кашляющими гриппозниками, запись к врачу на три месяца вперед, стационары с койками в коридорах, отсутствие рецептурных лекарств в аптеках и другие прелести бесплатной медицины? Можно пойти в платную клинику, но там не дадут больничный и назначат кучу ненужных анализов и обследований — врачам надо зарабатывать на свой кусок хлеба с маслом. А можно как-то по-другому? Можно. Например, заключив договор добровольного медицинского страхования.

Аня — госслужащая. Она болеет нечасто, но на работе требуют больничный лист. У нее есть полис ОМС, и она лечится в государственных клиниках.
Петя работает на частника и ходит к платным врачам.
Василий Иванович — пожилой человек, у него проблемы с сердцем, и он купил полис ДМС.

Давайте посмотрим, что ждет каждого из них.

1. Аня+ОМС

Чтобы не платить за прием врача или взятие анализов, у всех граждан России есть полис обязательного медицинского страхования — ОМС, его должны принимать во всех регионах, даже не в том городе, где вы живете постоянно, и по нему можно получить большинство самых ходовых услуг. Полис ОМС гражданам РФ выдается бесплатно.

Как работает ОМС

• вы получаете полис в одной из страховых компаний;
• ваш работодатель ежемесячно отчисляет 5,1 % от вашей зарплаты в фонд этой страховой компании;
• когда вы заболели и пошли к врачу, вы ничего не платите, а ваша страховая — платит из этого самого фонда.

Медпомощь безработным, пенсионерам, детям оплачивается из бюджета региона, где они живут.

Иначе говоря, имея полис ОМС, вы идете в БЕСПЛАТНУЮ клинику к участковому терапевту по месту жительства/прописки, получаете у него направление к узкому специалисту и на взятие анализов, оформляете больничный — все в порядке очереди, иногда — электронной.

2. Петя+платный врач

Молодой здоровый мужик Петя хорошо если раз в год подхватит простуду. Он не хочет и не может терять время в очередях в бесплатных поликлиниках. Петя знает, что разовый прием в проверенной частной клинике стоит 2 500 рублей — вот и все его траты на медицину.

3. Василий Иванович+ДМС

Василию Ивановичу часто требуется помощь врача и всяческие анализы-ЭКГ-УЗИ. Сидеть в длинных очередях здоровье не позволяет. Ждать, пока появится запись у узкого специалиста, — тем более. Да еще и участковый терапевт осматривает бегом и даже не поговорит (у нее толпа страждущих в коридоре), а хочется, чтобы подольше. Ходить в платную клинику и платить каждый раз за прием — никаких накоплений не хватит, не то что пенсии.

Что же делать? Василий Иванович нашел выход: заключил договор добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование, ДМС — это приобретение индивидуально подобранного пакета медицинских услуг в выбранных клиентом медицинских учреждениях за его собственные деньги.

Как работает ДМС

• вы заключаете договор со страховой компанией;
• при болезни, то есть возникновении страхового случая, вы обращаетесь к оператору страховой компании;
• оператор связывается с клиникой, которую вы выбрали, и организует прием врача;
• если будет нужно, страховая компания организует медицинскую экспертизу оказанных услуг с привлечением экспертов.

То есть, имея полис ДМС, вы обращаетесь в ПЛАТНУЮ клинику.

Что входит в полис ДМС

Как правило, обслуживание по полису ДМС включает:

• прием врачей, в том числе узких специалистов, например, кардиолога, пульмонолога, эндокринолога, гинеколога; 
• вызов врача на дом; 
• анализы и исследования, например, биохимические, на гормоны, УЗИ органов, ЭКГ; 
• вызов скорой помощи и вакцинация (для взрослых — только от гриппа).

Стоматология и госпитализация могут предлагаться за дополнительную плату.

Можно выбрать и другие опции, самые популярные — ведение беременности, личный терапевт, санаторно-курортное лечение.

Преимущества ДМС

• возможность самостоятельного выбора страховой компании, а также медицинских учреждений и медицинских услуг — клиент сам решает, где он будет лечиться и какие медицинские услуги ему могут понадобиться;
• более быстрое оказание медицинских услуг и ускоренная госпитализация;
• если понадобится госпитализация, клиента доставят не в дежурную клинику, а в то лечебное учреждение, которое он выбрал;
• уровень медицинского обслуживания в целом, как правило, заметно выше;
• больший объем медицинских услуг;
• меньшая стоимость по сравнению с эпизодическим посещением тех же платных медицинских учреждений.

Недостатки ДМС

• самый банальный: полис с обширным перечнем медицинских услуг — это дорого, а те, которые стоят немного, включают в себя незначительный список услуг,
• полис ДМС не поможет при серьезных заболеваниях; есть ограничения: ряд заболеваний, например, онкологических, не входит в ДМС из-за высокого риска и больших затрат страховой компании,
• в некоторых медучреждениях, несмотря на наличие полиса ДМС, клиенту все равно приходится пройти через очереди и бюрократию.

Раз у ДМС такие существенные плюсы, может, стоит вовсе отказаться от ОМС?

Павел Сигал, первый вице-президент «Опоры России»: — При оформлении полиса ДМС нужно понимать, что это не медицинская услуга, а финансовая: это своего рода добровольная страховка гражданина на случай болезни или травмы. Но при приобретении ДМС отказываться от полиса ОМС не стоит: никто не гарантирует, что у человека не возникнет ситуации, когда он сможет обратиться только в государственную клинику или вызовет «Скорую помощь» (такая услуга в полис ДМС может и не входить). Тем более, что сейчас по ОМС можно пройти обследования и различные процедуры в ряде частных клиник.

Почему у полисов ДМС так различается стоимость

Стоимость полиса зависит от:

• пола и возраста застрахованного;
• состояния здоровья;
• количества специалистов, которые будут вам оказывать помощь;
• количества обследований;
• наличия опции вызов врача на дом;
• клиник, в которых предполагается обслуживание.

Когда в прошлом году на законодательном уровне разрешили оказание медицинских услуг посредством телемедицины, некоторые страховые компании снизили стоимость полисов ДМС — за счет консультаций онлайн.

Когда страховая компания не заплатит за ваше лечение

• если травма или иной вред здоровью были причинены умышленно, 
• если травма или иной вред здоровью застрахованный получил в состоянии опьянения, алкогольного или наркотического;
• если травма или иной вред здоровью получены в результате совершения противоправных действий.

Как оформить полис ДМС

Первое, что необходимо сделать, — лично обратиться в страховую компанию. Затем, исходя из своих потребностей и финансовых возможностей, выбрать программу страхования — перечень услуг и медучреждений, написать заявление, заключить договор со страховой компанией, оплатить страховой взнос.

Что ждет рынок ДМС

Владимир Гераскин, PricewaterhouseCoopers: — В медицинских компаниях констатируют снижение доли пациентов с полисами ДМС. После введения санкций, девальвации рубля и падения доходов населения рынок ДМС сократился. Частные клиники начали активно выходить на рынок ОМС. Если в 2013 году в системе ОМС работало 618 коммерческих медицинских организаций, или 7 % от общего числа, по данным Фонда ОМС, то в 2018-м — 3 013, или более трети. Частным клиникам становится все сложнее конкурировать за «платных» клиентов, а работа в ОМС позволяет расширить круг пациентов. Серьезных стимулов для компаний, страхующих сотрудников по программам ДМС, нет, так что рассчитывать на существенный рост сегмента ДМС не приходится.

Несколько советов для тех, кто решил приобрести полис ДМС:

Обращайтесь в проверенные страховые компании, читайте отзывы, расспрашивайте знакомых — соберите максимально полную информацию о той страховой компании, с которой планируете заключить договор.

Внимательно читайте договор, особенно пункты, написанные мелким шрифтом, ничего не подписывайте не глядя.

Если вам предлагают дополнительные опции, оцените, насколько они вам необходимы — не переплачивайте за те услуги, которыми не предполагаете пользоваться.

И наконец, самый главный совет: берегите себя, ведите здоровый образ жизни, не экономьте на своем здоровье. Иногда проще и дешевле предупредить болезнь, чем лечить ее, пусть даже с полисом ДМС.